青海省重点监控（国、省控）企业自行监测方案备案表（模板）
企业名称
行业类别
行政区
地址
主要原辅料
及产品
联系人
联系电话
自行监测方式
（自测/委托）
受委托
单位名称
及在青备案号
监
测
方
案
废水
自动监测/手工监测
废气
噪声
监测点位
监测频次
监测指标
当地环保部门
审核意见
你单位上报的：
符合备案要求。请严格按照此方案实施自行监测，并定期向社
会发布监测信息。
（盖 章）
年 月 日
注：1、表一式三份，省级、地方环保部门、企业各执一份。
2、环保部门审核意见须附当地环保部门总量减排、环境监察、环境监测部门的专项意见。
